Testis Kanseri Belirtileri Nelerdir?
Testis kanseri erkeklerde özellikle on beş ila otuz beş yaş arasındaki genç yetişkin popülasyonunda en sık görülen solid tümörlerden biri olup tüm erkek kanserlerinin yaklaşık yüzde bir ila ikisini oluşturmaktadır. Genç erkeklerdeki yüksek insidansı ve erken tanıda elde edilen olağanüstü tedavi başarısı nedeniyle tıp literatüründe özel bir yere sahiptir. Testis kanserinin en dikkat çekici özelliği modern kemoterapi rejimlerinin geliştirilmesiyle ileri evre metastatik hastalıkta bile beş yıllık sağkalım oranlarının yüzde doksanın üzerinde olmasıdır. Bu başarı erken tanı, doğru evreleme ve multidisipliner tedavi yaklaşımının bir sonucudur ve belirtilerin bilinmesi erken tanıda kritik bir rol oynamaktadır.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Kriptorşidizm yani inmemiş testis testis kanseri için en iyi bilinen ve en güçlü risk faktörüdür ve genel popülasyona kıyasla riski dört ila sekiz kat artırmaktadır. İnmemiş testisin karın içinde kaldığı süre boyunca yüksek sıcaklığa maruz kalması ve anormal hormonal ortam germ hücre transformasyonuna zemin hazırlamaktadır. Cerrahi olarak testisin skrotuma indirilmesi olan orkidopeksi riski tamamen ortadan kaldırmasa da puberte öncesi yapılan erken müdahale riski anlamlı düzeyde azaltmakta ve fizik muayeneyle izlemi kolaylaştırmaktadır. Kontralateral testiste önceden kanser öyküsü olan hastalarda ikinci bir primer tümör gelişme riski genel popülasyona kıyasla on iki ila yirmi beş kat artmış olup bu hastalar uzun süreli takip gerektirmektedir.
Aile öyküsü özellikle birinci derece akrabalarda baba veya kardeşte testis kanseri varlığı riski dört ila altı kat yükseltmekte ve bu durum genetik yatkınlık rolünün önemini vurgulamaktadır. Genomik çalışmalar on ikinci kromozom kısa kolundaki izokromozom 12p anomalisi ve KITLG geni polimorfizmlerinin testis kanseri gelişimiyle güçlü ilişki gösterdiğini ortaya koymuştur. İnfertilite özellikle oligospermi veya azospermi ile başvuran erkeklerde testis kanseri riski artmıştır ve bu ilişki testisküler disgenezi sendromu kavramıyla açıklanmaktadır. Karşı testiste atrofi, Klinefelter sendromu kırk yedi XXY, intrauterin dietilstilbestrol maruziyeti öyküsü ve HIV enfeksiyonu seminomlarla özellikle ilişkili diğer tanımlanmış risk faktörleri arasında yer almaktadır.
Erken Dönem Belirtiler ve Klinik Prezentasyon
Testiste ağrısız, sert kitle testis kanserinin en karakteristik ve en sık karşılaşılan başvuru belirtisidir. Hastaların yaklaşık yüzde seksen beş ila doksanı testiste tek taraflı, sert, düzgün veya düzensiz yüzeyli bir şişlik veya kitle ile başvurur ve bu kitle çoğunlukla hasta tarafından tesadüfen banyo sırasında veya cinsel aktivite esnasında fark edilmektedir. Kitlenin ağrısızlığı hastaların başvurusunu geciktirebilir çünkü ağrısız şişlikler enfeksiyon veya travma gibi akut durumlardan farklı olarak aciliyet hissi oluşturmayabilir. Herhangi bir intratestisküler solid kitlenin aksini kanıtlanana kadar malign kabul edilmesi ve acil ürolojik değerlendirme yapılması temel bir klinik ilkedir.
Testiste ağırlık hissi, dolgunluk veya gerginlik hissi tümörün büyümesiyle ortaya çıkan ve hastaların yaklaşık yüzde otuz ila kırkında bildirilen bir erken belirtidir. Testis boyutunda asimetrik artış yani bir testisin diğerine göre belirgin büyümesi özellikle kısa sürede fark edilen boyut değişikliği dikkat çekici bir bulgudur. Künt, aralıklı ve düşük şiddetli bir ağrı veya rahatsızlık hissi hastaların yaklaşık yüzde kırk ila elli beşinde tanı anında mevcut olabilir ve bu durum tanıyı dışlamamalıdır. Akut şiddetli testiküler ağrı nadir olmakla birlikte tümör içi kanama, infarkt veya tümörün testis kapsülünü germesi durumunda ortaya çıkabilir ve testis torsiyonu, epididimit veya epididimo-orşit ile klinik olarak karıştırılarak yanlış tanıya yol açabilir ve bu durum uygun tedavinin gecikmesine neden olabilmektedir.
İleri Dönem ve Metastaz Belirtileri
Retroperitoneal para-aortik ve parakavel lenf nodu metastazları testis kanserinin ilk yayılım alanıdır ve büyüyen lenf nodları bel ağrısı, sırt ağrısı veya karın ağrısına neden olabilir. Büyük retroperitoneal kitleler üreter basısıyla unilateral veya bilateral hidronefroze yol açabilir, duodenum basısıyla bulantı ve erken doyma hissine neden olabilir veya inferior vena kava basısıyla alt ekstremite ödemi ve derin ven trombozuna yol açabilir. Mediasten lenf nodu tutulumu göğüs ağrısı ve dispneye neden olabilirken supraklavikuler veya inguinal lenf nodu metastazları boyun veya kasık bölgesinde palpabl kitle olarak tespit edilebilir. Akciğer metastazları nefes darlığı, kuru öksürük veya hemoptizi ile kendini gösterebilir ve göğüs radyografisinde multipl yuvarlak opasiteler yani cannonball metastazlar karakteristik bir radyolojik bulgudur.
Jinekomasti yani erkeklerde tek veya çift taraflı meme büyümesi beta-hCG salgılayan tümörlerde özellikle koryokarsinom ve mikst germ hücreli tümörlerde görülebilen bir paraneoplastik ve endokrinolojik bulgudur. Beta-hCG'nin Leydig hücrelerinde aromataz aktivitesini uyararak östrojen üretimini artırması bu belirtinin patofizyolojik temelini oluşturmaktadır. Meme hassasiyeti ve büyümesi özellikle genç erkeklerde testis kanseri açısından uyarıcı bir bulgu olarak değerlendirilmelidir. Karaciğer metastazları sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali ve nadir durumlarda sarılıkla ortaya çıkabilir. Beyin metastazları baş ağrısı, bulantı, kusma, nörolojik fokal defisitler, kişilik değişiklikleri ve nöbetlerle kendini gösterebilir ve özellikle koryokarsinom histolojisinde hematojen yayılım nedeniyle daha sık karşılaşılmaktadır.
Tanı Yöntemleri ve Evreleme
Fizik muayenede testisin dikkatli ve sistematik bimanuel palpasyonu ile kitlenin boyutu, lokalizasyonu, kıvamı, yüzey özellikleri ve testis parankiminden ayrılabilirliği değerlendirilir. İntratestisküler solid kitleler testis tümörü yönünden yüksek şüphe oluştururken epididimden kaynaklanan, testisin dışında palpe edilen veya kistik özellikte olan lezyonlar genellikle benign patolojilere işaret etmektedir. Testisin transillüminasyonu sıvı dolu lezyonları olan hidroseli solid kitlelerden ayırt etmeye yardımcı olabilir ancak tümöre eşlik eden reaktif hidrosel varlığında yanıltıcı olabilir.
Yüksek rezolüsyonlu skrotal ultrasonografi testiküler kitlelerin değerlendirilmesinde yüzde neredeyse yüz duyarlılığa sahip ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Tipik olarak hipoekoik, heterojen, vasküler ve solid bir kitle testis tümörü düşündürürken homojen kistik lezyonlar benign patolojileri gösterir. Serum tümör belirteçleri tanı, evreleme, prognoz tayini ve tedavi yanıtının monitorizasyonunda kritik bir role sahiptir. Alfa-fetoprotein yolk sak tümör komponentleriyle, beta-hCG koryokarsinom ve bir kısım embriyonel karsinomlarla ve laktat dehidrogenaz genel tümör yüküyle korelasyon gösterir. Belirteçlerin orşiektomi öncesi ve sonrası kinetikleri yarı ömür kuralına göre değerlendirilir ve yetersiz düşüş rezidüel hastalığı işaret eder.
Kesin tanı radikal inguinal orşiektomi ile spermatik kord yapılarının internal inguinal ring düzeyinde yüksek ligasyonuyla birlikte konulur. Transskrotal biyopsi veya parsiyel orşiektomi tümör hücre yayılımı, skrotal kontaminasyon ve anormal lenfatik drenaj riski nedeniyle rutin olarak kontrendikedir. Orşiektomi materyalinin detaylı histopatolojik incelemesi tümör tipini seminom, nonseminom veya mikst, lokal invazyon derecesini, vasküler-lenfatik invazyonu ve prognostik faktörleri belirler. Evreleme amacıyla toraks ve abdominopelvik kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve belirteç düzeyleri birlikte değerlendirilerek TNM evreleme sistemi ve risk sınıflaması yapılmaktadır.
Kendi Kendine Muayene ve Toplumsal Farkındalık
Testis kanseri taramasında kendi kendine muayenenin rutin tarama yöntemi olarak önerilmesi uluslararası kılavuzlarda tartışmalı olmakla birlikte risk grubundaki genç erkeklerin normal testis yapısını tanımaları ve herhangi bir değişiklik fark ettiklerinde gecikmeden tıbbi başvuruda bulunmaları konusunda bilinçlendirilmeleri büyük önem taşımaktadır. Muayene ayda bir kez sıcak duş veya banyo sonrasında skrotum gevşekken yapılmalı ve her testis ayrı ayrı başparmak ile işaret ve orta parmak arasında nazikçe yuvarlanarak boyut, kıvam ve yüzey düzgünlüğü açısından sistematik olarak değerlendirilmelidir. Sert, ağrısız nodül veya kitle, boyut asimetrisi veya alışılmadık ağırlık hissi saptandığında vakit kaybetmeden üroloji uzmanına başvurulmalıdır.
Genç erkeklerin testis kanseri belirtileri, risk faktörleri ve yüksek tedavi başarısı konusunda kapsamlı olarak bilinçlendirilmesi erken tanıda en kritik toplumsal faktördür. Utanç duygusu, erkeklik algısına ilişkin kaygılar, bilgisizlik veya önemsememe nedeniyle başvurunun ortalama üç ila altı ay geciktirilmesi hastalığın daha ileri evrede tanı almasına ve tedavi yoğunluğunun artmasına neden olabilir. Testis kanserinin günümüz onkolojisinin en başarılı tedavi edilen solid tümörlerinden biri olduğu ve erken evrede tanı alan hastaların neredeyse tamamının tam kür elde ettiği mesajının okullarda, birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve medya aracılığıyla yaygınlaştırılması toplumsal farkındalık çalışmalarının temel hedefi olmalıdır.